WO_meedoen onderzoek hersenbloeding

Contact met onderzoeker
Ja, ik geef toestemming om mijn persoonsgegevens, waaronder mogelijk gezondheidsgegevens, door te sturen naar de onderzoeker. Die mag contact met mij opnemen.
Naam*

VoornaamTussenvoegselAchternaam
Geboortedatum

DagMaandJaar
Datum
Telefoonnummer
E-mail*
Wil je op de hoogte blijven van nieuws, handige tips en manieren waarop je kan bijdragen aan de Hartstichting?*

Ja, ik blijf graag per e-mail op de hoogteNee, e-mail mij liever niet
Je gegevens worden doorgestuurd naar de onderzoeker en niet gebruikt voor andere doeleinden
* verplicht veld
Should be Empty:

Contact met onderzoeker